!טיפול חדשני ובטוח מוצע כעת לסובלים מנוירלגיה טריגמינלית
הטיפול אינו תרופתי או ניתוחי ואינו כרוך בזריקות אלא מבוסס על טכנולוגית אולטרסאונד יחודית אשר אושרה לאחרונה ע''י מנהל למזון והתרופות האמריקני
(FDA)
.תסמונת העצב המשולש (נוירלגיה טריגמינלית), היא מחלה קשה הגורמת כאבים עזים ביותר בפנים ברוב החולים למחלה יש נטייה להחמרה עם הזמן כאשר הופעת הסימפטומים הולכת ומתעצמת במשך השנים כך שהטיפול בהם הופך למשימה קשה
אומנם תרופות בדרך כלל יעילות בשלבים התחלתיים של המחלה כאשר ניתנות במינונים נמוכים, אך במרוצת השנים השפעתן הלכת וקטנה. יעילות התרופות משתנה במידה רבה בין החולים אך ידוע שכחצי מהחולים יפסיקו להרגיש הקלה מספקת מהכאבים ההולכים וגוברים עם הזמן
התרופות הניתנות כיום לחולי תסמונת העצב המשולש אינן מאטות את התקדמות המחלה אלא מיועדות לטיפול סימפטומטי בלבד. יתר על כן, רוב החולים נאלצים עם הזמן להגביר את מינון התרופות ואף את כמות התרופות הכוללת בכדי להוריד את רמת הכאב. הדבר גורם להצטברות מסוכנת של תופעות לוואי שונות. בסופו של דבר, מעל חמישים אחוזים מהחולים נאלצים לבחור באופציה ניתוחית להורדת הכאב
מחקר רפואי חדש הראה במפתיע, שמקור הכאב הנוראי הקשור במחלה הוא פגיעה זעירה בגודל פחות מ- 0.5 ס''מ! ועוד עובדה מפתיעה הינה שהנזק העצבי עליו מדובר הינו הפיך לעתים קרובות
מספר מחקרים מדעיים תיעדו ריפוי עצב פגוע בעזרת אולטרסאונד כאשר הנזק העצבי דומה לזה המצוי
(PainShield)"בחולי תסמונת העצב המשולש. טכנולוגיה ייחודית של מכשיר ה"פיינשילד
מאפשרת לראשונה העברה של אולטרסאונד טיפולי באופן בטיחותי אל תוך הגולגולת למקום הפגיעה בעצב המשולש
התוצאות המדהימות המתקבלות אצל חולי תסמונת העצב המשולש אשר טופלו בפיינשילד מצביעות בצורה חד משמעית על תפקידו החשוב של אולטרסאונד בטיפול בתסמונת זו. ראשית כל, בחולים אלה הושגה הורדת כאב מהירה ומרשימה ביותר. בנוסף וייתכן חשוב יותר, טיפול זה עשוי לרפא את העצב הפגוע או לפחות להאט את התקדמות הנזק ובכך להשיג מטרה ששום טיפול אחר שאינו חודרני מסוגל להשיג כיום
דר' אדהאן הינו הרופא המומחה הראשון בעולם אשר יישם את טכנולוגית הפיינשילד בחולים עם תסמונות כאב בעיתיות וכך צבר ניסיון רב בשימוש בטכנולוגיה זו בחולים עם כאבים שונים ממקור עצבי. דר אדהאן הינו מומחה להתאמת ההתוויות ופרוטוקולים לטיפולים בפיינשילד וכמו כן הוא פעיל בתחומי הוראה ומחקר
פורסם ב - 02:24 30/08/09
עדכון אחרון - 15:52 30/08/09
מכשיר ה"פיינשילד" לטיפול בכאב באמצעות גלי קול, הצליח איפה שאחרים נכשלו
מאת רן שפירא
* אביזר ישראלי חדש לטיפול בכאב באמצעות גלי קול, הצליח לסייע במקומות שדרכים אחרות נכשלו
תסמונת העצב המשולש (Trigeminal Neuralgia), היא מחלה הגורמת לכאבים עזים בפנים. התסמונת פוגעת בעצב הראשי האחראי לתחושות בפנים. לרוב, הכאב נובע מפגיעות מזעריות בעצב מכלי דם קטן הלוחץ עליו או ממקור אחר, כמו טרשת נפוצה הגורמת לרגישות חריגה בעצב למגע עם כלי הדם. הטיפול המקובל בחולים אלו הוא בעזרת תרופות לשיכוך כאבים, אך מאחר שמדובר במחלה ההולכת ומחמירה, יעילותן של התרופות פוחתת ונדרשת הגדלה במינון. כמחצית מהחולים עוברים לבסוף הליך ניתוחי שבו נצרב העצב ....על מנת לשתק את הכאב.
המדריך השלם שלך ל TRIGEMINAL NEURALGIA
ד"ר חיים- משהאדהאן- md,cm , LMCC,CCFP, FRCPc,FABPM+R,
Dip Sports Med , ראש המרכז לשיקום כאב במרכז הרפואי על שם חיים שיבא .
פרטים:
המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, תל השומר
אשפוז יום
בניין'לחיים'
משרד מספר 19
מרכז השיקום.
טלפון: +972 (03) 530 3745
פקס: +972 (03) 530 5179
הכאב הנגרם מ Trigeminal Neuralgia-TN הוא אחד מהכאבים החמורים והפוגעים ביותר באיכות החיים.
15000 אזרחים ישראלים סובלים מTN.
באמריקה TN מכונה " מחלת ההתאבדות".
TN נגרמת לרוב בגלל פגיעה קטנה והפיכה של העצב האחראי על התחושה בפנים. הפגיעה מתרחשת 1st 0.5 ס"מ לאחר יציאת העצב מהמוח- באזור שבתוך המלבן שבתמונה הימנית.
.
יש הרבה אפשרויות טיפול בTN והן תסוקרנה במסמך זה. רוב המטופלים בשלב הראשוני של המחלה יחוו הקלה מהירה ויעילה של הכאב בשנים הראשונות של המחלה, זאת כאשר יטפלו במחלה בצורה מתאימה.
למרבה הצער, עם השנים והתקדמות המחלה, המצב נהיה קשה יותר לטיפול רק בעזרת התערבויות קונבנציונאליות וכחצי מהחולים פונים לעבור ניתוח נוירוכירורגי על מנת להשיג תוצאה יותר טובה וארוכת טווח. החלטה זו נובעת מכך שהתרופות הפכו להיות פחות יעילות בטיפול בכאב והיה צורך להעלות את המינון שלהם. בנוסף, הטיפול התרופתי לרוב לווה בתופעות לוואי בעיתיות לטווח ארוך.
במרכז השיקומי שבמרכז הרפואי על שם שיבא נערך מחקר חסר תקדים ופורץ דרך. מחקר זה נותן יותר תקווה לחולים הסובלים מTN להשיג הקלה ארוכת טווח בכאב עם פחות תופעות לוואי וזאת ע"י טיפול בנזק הנגרם לעצב שהוא שורש הבעיה הגורם למחלה.
הגישה הרפואית המהפכנית הזו והטכנולוגיה החדשנית עודדו מחקרים רפואיים באוניברסיטת הרווארד, אוניברסיטת מקגיל והקולג' לרפואה בניו יורק שמטרתם לפתח טכנולוגיה חדשה ובטוחה שתיתן פיתרון לTN.
הגישות החדשות הללו יחד עם כל שאר האופציות הטיפוליות הם הנושא של מאמר הסקירה הזה שמטרתו היא לחזק את החולה בTN לעשות את הבחירה הנכונה לעצמו ולגרום לכך שיהיה מודע למצבו בצורה הטובה ביותר.
רשימת נושאים:
חלק ראשון: מאפיינים וגורמים של תסמונת תפס של העצב הטריגמינלי
1.סקירה כללית על Trigeminal Neuralgia-TN (Tic Douloureux)
2.אנטומיה של העצב הטריגמינלי Trigemunal Nerve
3.סוגים של Trigeminal Neuralgia וגורמיהם
א. הצגה כללית
ב. TN טיפוסית - Typical Trigeminal Neuralgia( נקראת גם Tic Douloureux )
ג. TN לא טיפוסית- Atypical Trigeminal Neuralgia
ד. קדם -TN Pre-Trigeminal Neuralgia
ה. TN הקשורה ל Multiple sclerosis -Multiple Sclerosis-Related Trigeminal Neuralgia
ו. TN משני או 'TN הקשור לגידול'- Secondary or Tumor Related Trigeminal Neuralgia
ז. נוירופתיה טריגמינלית או TN פוסט-טראומתית- Trigeminal Neuropathy or Post-Traumatic Trigeminal Neuralgia
ח. TN "נכשלת" "Failed" Trigeminal Neuralgia
חלק שני: טיפול ב Trigeminal Neuralgia
1.הצגה כללית של הטיפולים
2. תרופות
א.הכרות
ב. Carbamazepine (Tegretol®)
ג. Phenytoin (Dilantin®)
ד. Baclophen (Lioresal®)
ה. Gabapentin (Neurontin®)
ו. Trileptal (Oxycarbazepine®)
ז. טיפול בכאב נוירופאטי בעזרת תכשירים למריחה חיצונית על העור :
3. ניתוח
א. סקירה כללית
ב. ניתוח להפחתת לחץ מיקרו וסקולרי- Microvascular Decompression Surgery-MVD
ג.פרוצדורות של פציעה/הרס של העצב(Rhizotomies )
1 .הצגה
2. סוגים של Rhizotomies
א. Percutaneous Glycerol Rhizotomy- Rhizotomy ע"י גליצרול שמוזרק דרך העור.
ב. -Percutaneous Balloon Compression Rhizotomyהרס על ידי לחץ של בלון דרך העור
ג. Radiofrequency Rhizotomy
ד. Stereotactic Radiosurgery (Gamma Knife)
ה. חיתוך, קיטוע ושימת חוסמי עצב (Nerve Blocks) לעצב הטריגמינלי הפריפרי . Peripheral Trigeminal Nerve Blocks, Sectioning and Avulsions
ו. Microsurgical Rhizotomy
חלק ראשון: מאפיינים וגורמים של תסמונת תפס של העצב הטריגמינלי-Trigeminal Neuralgia-TN
1.
סקירה כללית על Trigeminal Neuralgia-TN (Tic Douloureux)
סקירה כללית על Trigeminal Neuralgia-TN (Tic Douloureux)TN היא אחת התסמונות הכאובות ביותר. התסמונת מאופיינת בהתקפים פתאומיים של כאבים המאופיינים במשך זמן קצר- כמה שניות עד שתי דקות. הכאבים חמורים, אינטנסיביים ומורגשים כדקירות או דומים לשוקים חשמליים. הכאב הנגרם מTN מורגש רק בצד אחד של הפנים ומורגש בחלק העליון, האמצעי ולעיתים גם התחתון של הפנים. כל התקף יכול לקרות באופן ספונטני או שניתן לעורר אותו על ידי גירוי קל של מגע עדין, בדרך כלל באזורים המושפעים מהכאב. דברים שכיחים היכולים לעורר את הכאב הם מגע, דיבור, אכילה, שתייה, לעיסה, צחצוח שיניים, הברשת שיער, מקלחת ונישוק. צביטה או לחיצה של אזורי הכאב בדרך כלל לא יגרמו לכאב להתעורר.
בזמן התקף של TN , האדם הסובל כמעט תמיד ישאר קפוא וימנע מדיבור או תנועה של הפנים על מנת לא לעורר התקפים נוספים של כאב. הפנים עלולות להתעוות עווית של כאב.תאורים מוטעים קודמים של TN טוענים שההתקפים הפתאומיים של התעוותות הפנים הם התפרצויות ולכן קראו לתופעה tic doloureux או neuralgia epileptiforme. לעיתים נדירות ההתקפים מתרחשים בעת שינה אך ההתקפים יכולים להחמיר או להרגע בזמן שכיבה או המצאות בתנוחות ספציפיות. בזמן התקף הכאבים לעולם לא עוברים לצד השני של הפנים. במקרים נדירים בהם הכאב מופיע בשני הצדדים של הפנים, הכאבים מורגשים בצורה נפרדת.
הכאב של TN מאופיין בתקופות של החרפה בהן ההתקפים מופיעים לעיתים דחופות יותר ומאוד קשים לטיפול על ידי תרופות. לאחר מכן יש תקופות של רגיעה בהן אין כאב כלל אך גם בתקופות אלו החולים בTN חיים בפחד שמא תגיע תקופת ההחרפה.
ככל שעובר הזמן תקופות ההחרפה בכאב נהיות יותר דחופות ויותר חמורות ותקופות הרגיעה מתקצרות. בעקבות כך, ככל שהמחלה נמשכת כך עולה הצורך בתרופות אגרסיביות יותר או בטיפול ניתוחי.
הסובלים מTN טיפוסית ( ראה " סוגים של Trigeminal Neuralgia וגורמיהם" ) לא סובלים מכאב בין ההתקפים. במקרים של TN חריפה או שנמשכת כבר תקופה ארוכה עלול להתפתח באזורים המעוצבבים על ידי העצב המשולש כאב צובט או 'נימלולים' עדינים. בזמן החרפה חמורה התקפי הכאב עולים בתדירות גבוהה כל כך עד שהחולה מרגיש כאב כמעט קבוע.
האבחנה של TN טיפוסית מבוססת על תיאורי הכאב לצורותיו של הסובלים ממנה. מבחנים נוירולוגיים וקרניו-פאסיאלים ומבחנים מיוחדים בדרך כלל נותנים תוצאות נורמליות. לכן, רופאים ורופאי שיניים הרואים חולים שסובלים מכאבים בפנים או בשיניים חייבים להיות ערים לאבחנה האפשרית של TN. מעקב זהיר של טיפול רפואי יאשש בדרך כלל את האבחנה ( ראה
" תרופות " ).
לעיתים קרובות הסובלים מTN עוברים שנים של סבל וטיפול רפואי לא יעיל עד שהמחלה מאובחנת. לעיתים דחופות אבחנות שגויות של המחלה כוללות סוגים שונים של מחלות שיניים, בעיה במפרק הטמפו-מנדיבולרי, זיהום בסינוס הפאראנזלי, סוגים שונים של בעיות עיניים, ניוון של העצם הטמפורלית, מיגרנה מסוג ice pick-like, מגרנה של הפנים, כאבים של שרירי הפנים, כאב פנים אדיופטי ( ללא סיבה ידועה) והפרעות פסיכולוגיות. אפילו כיום אנו מגלים שהמטופלים שלנו עברו מספר "טיפולים" לא הכרחיים ולא יעילים כגון עקירות שיניים, טיפולי שורש, ניתוחים של הסינוס הנאזאלי, ביופסיות, טיפולים לבלוטת הרוק ותרופות אנטיביוטיות או נרקוטיות. הקושי באבחון TN נובע גם ממחסור במבחנים מעבדתיים ורדיולוגיים מאבחנים, מתקופות ספונטניות של רגיעה המבולבלות בריפוי התסמונת ומכך שלTN יש שכיחות נדירה יחסית .
כיום השכיחות של TN היא 100-200 אנשים ל100,000 איש. כל שנה נוספים 5 מקרים של TN לכל 100,000 איש, כאשר בגילאים מבוגרים יותר מופיעים יותר מקרים- 25 מקרים חדשיםל100,000 איש בגילאים מעל 70. הגיל הממוצע להתפרצות TN הוא בין 50 ל60 אך גם מבוגרים צעירים ואפילו ילדים מפתחים TN טיפוסית או סוג אחר של TN ( ראה " סוגים של TN וגורמיהם" ). לנשים יש סיכויים כמעט כפולים לפתח TN מאשר לגברים. 2% מהסובלים מהתסמונת יפתחו TN גם בצד השני של הפנים ( 'TN בילטרלית' ). יש מקרים נדירים של נטיה משפחתית לTN בהם TN מופיע אצל כמה אנשים במשפחה.
2.אנטומיה של העצב הטריגמינלי Trigemunal Nerve
אנטומיה של העצב הטריגמינלי Trigemunal Nerveהעצב הטריגמנלי הוא העצב החמישי מתוך 12 זוגות עצבים קרניאליים המעצבבים את הפנים והראש. העצב מסומן במיספור רומי V . יש לעצב שלושה ענפים המעצבבים את המצח והעין (Ophthalmic V1 ),את הלחי (maxillary V2) ואת הפנים התחתונות והלסת (mandibular V3) . העצב הטריגמינלי מתפקד כמעביר תחושת מגע על הפנים, תחושת כאב וטמפרטורה ושולט על השרירים המשמשים ללעיסה. יש להבדיל בין העצב הטריגמינלי לעצב הפנים ( עצב קרניאלי מספר VII ) ששולט על כל שאר שרירי הפנים.
שלושת הענפים של העצב הטריגמינלי נפגשים באזור שנקרא Gasserion ganglion . משם שורש העצב הטריגמינלי ממשיך לגזע המוח לתוך הפונס. בתוך גזע המוח הסינגלים החשמליים מגיעים לצבר נוירונים מיוחדים הנקראים trigeminal nerve nucleus .מידע שהובא באמצעות העצב הטריגמינלי מעובד שם לפני שהוא נשלך למוח ולסרברל קורטקס. במח ובסרברל קורטקס מתקבלת תמונה מודעת לתחושה מהפנים.
3.סוגים של Trigeminal Neuralgia וגורמיהם
א. הצגה כללית
אנחנו מגדירים 7 צורות של TN : TN טיפוסית-typical TN , TN לא טיפוסית-atypical TN, קדם TN-pre-TN , Multiplesclerosis שקשור ל-TN multiple-sclerosis-related TN,
TN משני-secondary TN, TN פוסט טראומתי(נקרא גם Trigeminal neuropathy ) וTN 'נכשל'-failed TN. צורות אלו של TN צריכות להיות נבדלות מidiopathic (atypical) facial pain ומתסמונות אחרות הגורמות לכאב קרניו פאסיאלי.
ב. TN טיפוסית - Typical Trigeminal Neuralgia( נקראת גם Tic Douloureux )
זוהי הצורה הנפוצה ביותר של TN שלאחרונה קיבלה את השם: Classical, Idiopathic and Essential TN''. כמעט כל המקרים של TN טיפוסית נגרמים בעקבות לחץ של כלי דם על שורש העצב הטריגמינלי בכניסתו לגזע המוח. הלחץ הנוירו-וסקולרי או המיקרו- וסקולרי על שורש העצב הטריגמינלי יכול להגרם על ידי עורקים או ורידים גדולים או קטנים שיש להם מגע עם העצב הטריגמינלי. אצל אנשים שלא סובלים מTN בדרך כלל אין מגע של כלי דם עם העצב הטריגמינלי.
אצל אנשים שלא סובלים מTN בדרך כלל אין לחץ של כלי דם על העצב הטריגמינלי.
אצל רוב הסובלים מTN טיפוסית יש לחץ וסקולרי על שורש העצב הטריגמינלי.פולסים של כלי הדם על שורש העצב הטריגמינלי לא גורמים מיד לנזק של העצב אך כאשר יש גירוי חוזר של פולסים על העצב, זה עלול לגרום לשינויים בתפקוד העצב ולשליחת אותות לא נורמאליים לגרעין (( nucleusשל העצב הטריגמינלי. עם הזמן, כנראה שהדבר מביא לפעילות יתר של גרעין העצב הטריגמינלי וזה יוצר את הכאב שמורגש בTN.
עורק ה superior cerebellar הוא כלי הדם שלרוב אחראי על הלחץ הנוירו-וסקולרי על העצב הטריגמינלי, אך גם עורקים וורידים אחרים יכולים להיות אחראיים על כך. TN יכול להתרפא על ידי ניתוח שמשחרר באופן יעיל את הלחץ הנוירו-וסקולרי משורש העצב הטריגמינלי. ניתוח זה נקרא microvascular decompression-MVD והוא מתואר בחלק השני: 'טיפול של Trigeminal Neuralgia'.
ג. TN לא טיפוסית- Atypical Trigeminal Neuralgia
TN לא טיפוסית מאופיינת בכאב חד צדדי קבוע וחמור של הרגשת צביטות, מעין קדיחות או שריפה –סוגי כאב שלא מורגשים בTN טיפוסית.
יש להבדיל בין TN לא טיפוסית לTN טיפוסית שמתפתח בה כאב של צביטות ושריפה קלים במקומות בפנים המעוצבבים על ידי העצב הטריגמינלי.
לחץ וסקולרי, כפי שכבר תיארנו בTN טיפוסית, נחשב להיות גם הגורם להרבה מקרים של TN לא טיפוסית.ישנם מאמינים שTN לא טיפוסית נגרמת בעקבות לחץ של כלי דם על חלק מסויים של העצב הטריגמינלי( הנקרא portio minor ), תאוריות אחרות טוענות שTN לא טיפוסית היא צורה חמורה יותר של TN טיפוסית או התפתחות שלה.
כאב של TN לא טיפוסית יכול להיות מוקל ,לפחות באופן חלקי, על ידי תרופות המשמשות לTN טיפוסית, לדוגמת carbamazepine (Tegretol®). ניתוח הMVD יעיל לריפוי הרבה חולי TN לא טיפוסית אך לא באותה מידה כמו לריפוי חולי TN טיפוסית. חשוב לציין שפרוצדורה של rhizotomy ( הרס העצב) יכולה להיות אפקטיבית בטיפול TN לא טיפוסית אך יש יותר סיכויים שהיא תגרום לסיבוך של הרדמויות(נימלולים) מציקות ואף כואבות של הפנים.
ד. קדם -TN Pre-Trigeminal Neuralgia
ימים עד שנים לפני ההתקף הראשון של כאב של TN , חלק מהחולים חווים תחושות מוזרות במקומות בפנים המעוצבבים על ידי העצב הטריגמינלי, מקומות המועדים להיות מושפעים מTN.
תחושות מוזרות אלו של כאב ( כמו כאבי שיניים) או אי נוחות ( כמו סיכות ומחטים, פאראסטזיות) יכולות להיות סמפטומים של קדם TN. קדם TN מטופל בצורה היעילה ביותר על ידי טיפול רפואי המיועד לטיפול בTN טיפוסית. כשההתקף הראשון של TN מופיע, ניתן להבדיל אותו בברור מקדם TN.
ה. TN שקשורה ל Multiple sclerosis -Multiple Sclerosis-Related Trigeminal Neuralgia
הסימפטומים של multiple sclerosis (MS)-related TN זהים לסימפטומים של TN טיפוסית.ל 2%-4% מהחולים בTN יש ראיות למחלת הMS ובערך 1% מהחולים בMS מפתחים TN. החולים ב TN הקשורה לMS בדרך כלל צעירים כאשר הם חווים את ההתקף הראשון של הכאב והכאב מתפתח במשך תקופה קצרה יותר מאשר החולים בTN טיפוסית. בנוסף, TN דו צדדי( בילטרלי) נפוץ יותר בקרב החולים בMS .
MS גורם להווצרות אזורים פגועי מיאלין במוח . כאשר אזורים אלו כוללים את המערכת של העצב הטריגמינלי, עלול להתפתח TN. MS הקשור לTN מטופל עם אותן תרופות המיועדות לTN טיפוסית.( ראה 'תרופות' ) . Trigeminal rhizotomies ( הרס של העצב) מתבצעות כאשר התרופות לא יעילות בשליטה על הכאב. עבור כמה יחידים הסובלים מMS עם TN הגורם הנדיר לכך הוא לחץ נוירו-וסקולרי על שורש העצב הטריגמינלי ואפשר לזהות זאת על ידי MRI מיוחד או CT .במקרים אלו ישקלו לבצע ניתוח של MDS- microvascular decompression surgery על מנת לטפל בMS הקשור לTN.
ו. TN משני או 'TN שקשור לגידול'- Secondary or Tumor Related Trigeminal Neuralgia
כאב של TN שנגרם בגלל פגע אחר, כגון גידול נקרא TN משני. גידול שלוחץ או פוגע באופן חמור בעצב הטריגמינלי יכול לגרום לנימלולים בפנים, לחולשה של שרירי הלעיסה ו/או לכאב צובט ( ראה גם 'Trigeminal Neuropathy or Post-Traumatic Trigeminal Neuralgia' ).
תרופות בדרך כלל עוזרות לשלוט על כאב הנגרם מ TN משני אפילו בלקיחתם בפעם הראשונה. הסרה בניתוח של הגידול בדרך כלל מרגיעה את הכאב והתפקוד של העצב חוזר. בזמן הניתוח, לאחר הוצאת הגידול, עלולים למצוא גם לחץ של עורק או וריד על העצב הטריגמינלי , לחץ הגורם למאפיינים של TN.במקרה זה, על מנת לרפא את הTN , כלי הדם הלוחץ חייב להיות מורחק על ידי טכניקה בשם microvascular decompression.
ז. נוירופתיה טריגמינלית או TN פוסט-טראומתית- Trigeminal Neuropathy or Post-Traumatic Trigeminal Neuralgia
פציעות של העצב הטריגמינלי יכולות לגרום למצב זה של כאב חמור. נוירופתיה טריגמינלית או TN פוסט טראומתית יכולה להתפתח בעקבות טראומה קרניו-פאסיאלית( כמו בתאונת דרכים), טראומה בשיניים, טראומה בסינוסים( כמו בעקבות פרוצדורות Caldwell Luc ) אבל בעיקר בעקבות פרוצדורות הרסניות(rhizotomies) המשמשות לטיפול בTN.
לאחר פציעה של העצב הטריגמינלי יכולים להופיע הרדמויות(נימלולים) יחד עם תחושות מטרידות דומות וכאב שנקרא לעיתים phantom pain או deafferentation pain. כאבים אלו נגרמים בגלל נזק בלתי הפיך לעצב הטריגמינלי ויתר פעילות משנית של הגרעין (nucleus)של עצב זה.
הכאב של נוירופתיה טריגמינלית או TN פוסט טראומתית הוא בדרך כלל כאב קבוע. הכאב צובט או בוער ויכול להיות מוחמר על ידי חשיפה לטריגרים מעוררים כמו רוח וקור. כאב זה יכול להתחיל מידית או ימים עד שנים לאחר פציעת העצב. בצורה הכי קיצונית של המחלה, מצב הנקרא anesthesia dolorosa, יש כאב חמור מתמשך באזורים בהם יש נימלול מוחלט.
למרבה הצער, טיפול של TN פוסט טראומתית הוא לעיתים קרובות לא יעיל והכאב עלול להיות בלתי נשלט על ידי תרופות. ישנם תיאורים של הקלה בכאב הנגרמת בעקבות פרוצדורה של גירוי העצב הטריגמינלי( trigeminal nerve stimulation). ישנם עוד פרוצדורות חודרניות שניתן לנסותן- כמו גירוי של ה pre-motor cortex או פציעות ממוקדות בגזע המוח(tractotomy)/
ח. TN "נכשלת" "Failed" Trigeminal Neuralgia
לא ניתן לשלוט בכל המקרים של TN על ידי תרופות או התערבות ניתוחית. כאשר תרופות לא עוזרות יותר, שוקלים התערבות ניתוחית. אם כאב חוזר או נמשך לאחר ניתוח,מנסים שוב תרופות ואז הן יכולות לעבוד בצורה יעילה יותר. לעיתים נדירות יש צורך לבצע ניתוח חוזר או נוסף. למרבה הצער, בקבוצה קטנה מאוד של חולים כל התרופות והפרוצדורות הניתוחיות נמצאות לא יעילות בשליטה על הכאב. מצב זה נקרא TN "נכשלת". כאלו חולים לעיתים קרובות סובלים גם מנוירופתיה טריגמינלית או TN פוסט טראומתית בעקבות ההתערבויות ההרסניות שעברו. במקרים אלו יכולים לשקול לבצע טיפולים שעדיין נחקרים כמו גירוי stimulation) ) של ה pre-motor cortex, פגיעה מבוקרת בגזע המוח (tractotomy) או גירוי של העצב הטריגמינלי או של ה Gasserion ganglion.
חלק שני: טיפול של Trigeminal Neuralgia
1.הצגה כללית של הטיפולים
יש ארבעה סוגים בסיסיים של גישות טיפוליות בTN וכולם יוצגו כאן.
1.גישות לא תרופתיות, קונסרבטיביות וללא תופעות לוואי שיכולות לתת תקווה ולטפל בנזק שבעצב.
גישות לא תרופתיות, קונסרבטיביות וללא תופעות לוואי שיכולות לתת תקווה ולטפל בנזק שבעצב.2.תכשירים למריחה חיצונית על עור הפנים המטפלים בעצב המכאיב ללא תופעות לוואי מערכתיות המשפיעות על המוח.
תכשירים למריחה חיצונית על עור הפנים המטפלים בעצב המכאיב ללא תופעות לוואי מערכתיות המשפיעות על המוח.3.כדורים היכולים לגרום גם לתופעות לוואי במוח או באיברים אחרים.
כדורים היכולים לגרום גם לתופעות לוואי במוח או באיברים אחרים.4.פרוצדורות שמטרתן להזיק מעט לנזק על מנת להשיג הקלה בכאב (Rhizotomy )
פרוצדורות שמטרתן להזיק מעט לנזק על מנת להשיג הקלה בכאב (Rhizotomy )א. פרוצדורות שדורשות הכנסת מחט לעצב וגרימת נזק כמה ס"מ ממקום הבעיה.
פרוצדורות שדורשות הכנסת מחט לעצב וגרימת נזק כמה ס"מ ממקום הבעיה.ב.Stereotactic Radiosurgery (Gamma Knife)- לא דורש הכנסת מחט לעצב ומטפל ממש במקום הבעיה.
Stereotactic Radiosurgery (Gamma Knife)- לא דורש הכנסת מחט לעצב ומטפל ממש במקום הבעיה.5.התערבות ניתוחית- ניתוח מוח היא הטכניקה עם השיעור הגבוה ביותר של הקלה בכאב לטווח ארוך אך כוללת בתוכה את הסיכון הנמוך אך המשמעותי לסיבוך של נזק נוירולוגי קבוע.
התערבות ניתוחית- ניתוח מוח היא הטכניקה עם השיעור הגבוה ביותר של הקלה בכאב לטווח ארוך אך כוללת בתוכה את הסיכון הנמוך אך המשמעותי לסיבוך של נזק נוירולוגי קבוע. 1.גישות ישראליות לא תרופתיות, קונסרבטיביות ובטוחות שיכולות לתת תקווה ולטפל בנזק שבעצב ולהאט את קצב המחלה.
גישות ישראליות לא תרופתיות, קונסרבטיביות ובטוחות שיכולות לתת תקווה ולטפל בנזק שבעצב ולהאט את קצב המחלה.אולטרא סאונד בעל עוצמה ותדירות נמוכים הראה בכמה מחקרים פוטנציאל של חידוש עצב פגוע והקלה בכאב. אולטרא סאונד בעל עוצמה ותדירות נמוכים הוא מאוד שונה ואפילו לא ניתן להשוואה למכשירי האולטראסאונש שהשתמשו בהם רופאים ופיזיותרפיסטים בישראל בעבר. ד"ר אדהאן , בהשתמשות בטכנולוגיה ישראלית חדשה, הוא הראשון בעולם שמשתמש בסגולות הפיזיקליות של גלים אקוסטיים על פני השטח- surface acoustic waves על מנת לשלוח אולטרא סאונד בעל עוצמה ותדירות נמוכים לחלק הפצוע של העצב הטריגמינלי במצב של TN.
בשימוש בשיטה זו הייתה לד"ראדהאן 80% הצלחה בקרב 30 מקרים של חולים בשלב המתקדם של המחלה שדיווחו על יעילות של הטיפול. העבודה הקלינית פורצת הדרך של ד"ראדהאן עם הטכנולוגיה הזו שיש לה אישור זמין של מנהל המזון והתרופות האמריקני, האיחוד האירופי וAmar , זיכתה אותו בהכרה של האיגוד הישראלי לרפואה פיזיקלית ושיקום ובשיתוף פעולה עם המחלקה הנוירוכירורגיה של אוניברסיטת הארוורד, ראש מחלקת המחקר של המכון הנוירוכירורגי במוניטראול והמחלקה לשיקום כאב של הקולג' לרפואה בניו-יורק.
היתרונות הגדולים של הגישה הטיפולית החדשה והמסעירה הזו על פני שיטות קיימות אחרות-
1.השיטה מאפשרת הפחתה במינוני תרופות ועם הזמן, אף יכולה לגרום להורדת הכאב ללא שימוש בכדורים כלל.
השיטה מאפשרת הפחתה במינוני תרופות ועם הזמן, אף יכולה לגרום להורדת הכאב ללא שימוש בכדורים כלל.2.אין תופעות לוואי מערכתיות ידועות על המוח, הכבד, העצמות או מח העצמות- שלא כמו חלק מהכדורים שנלקחים לטיפול בTN.
אין תופעות לוואי מערכתיות ידועות על המוח, הכבד, העצמות או מח העצמות- שלא כמו חלק מהכדורים שנלקחים לטיפול בTN.3.השיטה לא מערבת פגיעה/הרס של מערכת העצבים כמו פרוצדורות ה Rhizotomy
השיטה לא מערבת פגיעה/הרס של מערכת העצבים כמו פרוצדורות ה Rhizotomy4.השיטה בעצם מאפשרת ריפוי של העצב במוצאו וזאת דרך הפוטנציאל של האולטרא סאונד בעל עוצמה נמוכה לשקם את המערכת העצבית ( זהו הנושא של המחקר כיום על גישה טיפולית זו.)
השיטה בעצם מאפשרת ריפוי של העצב במוצאו וזאת דרך הפוטנציאל של האולטרא סאונד בעל עוצמה נמוכה לשקם את המערכת העצבית ( זהו הנושא של המחקר כיום על גישה טיפולית זו.)5.השיטה לא מערבת חשיפה לקרינה מסוכנת.
השיטה לא מערבת חשיפה לקרינה מסוכנת.6.השיטה לא מערבת ניתוח מוח מסוכן.
השיטה לא מערבת ניתוח מוח מסוכן.2.תכשירים למריחה חיצונית על עור הפנים המטפלים בעצב המכאיב ללא תופעות לוואי מערכתיות המשפיעות על המוח.
תכשירים למריחה חיצונית על עור הפנים המטפלים בעצב המכאיב ללא תופעות לוואי מערכתיות המשפיעות על המוח.הטקסט הבא לקוח מ איל צור רוקח אחראי ומנהל סופר-פארם גבעת סביון
eyalz@super-pharm.co.il
טיפול בכאב נוירופאטי בעזרת תכשירים למריחה חיצונית על העור :
אחד האתגרים הגדולים העומדים בפני תעשיית התרופות זה לפתח תכשירים מיוחדים שניתן ליישם אותם על העור ושיצליחו לשכך כאב בכלל וכאב נוירופאטי כרוני כמו TN בפרט .הסיבה לכך נעוצה בעובדה שמתן מקומי של תרופה דרך העור יחסוך מהמטופל תופעות לוואי האופייניות לתרופות הנלקחות דרך הפה ועוברות פירוק בכבד .
בנוסף עי' מתן מרוכז של החומר הפעיל דרך העור ניתן להגיע לריכוזים גבוהים שלו באזור הנדרש בשכבות העליונות של העור –ריכוז שנתקשה מאוד להגיע אליו במתן אורלי (דרך הפה) עקב מגבלות תופעות הלוואי של החומר הפעיל .(1)
במידה ותוכנית הטיפול משלבת מתן אורלי ומריחה חיצונית ,באופן תיאורטי ניתן יהיה לאורך זמן לרדת במינון האורלי ובצורה כזו להימנע יותר מתופעות לוואי .
ראוי להבחין בהבדל בין מתן חיצוני-טופיקלי לבין מתן טרנסדרמלי (דרך העור) .
האחרון מטרתו להביא להשפעה סיסטמית ע'י מתן תרופה דרך העור בעוד הראשון משפיע בשכבות העליונות של העור ולא מגיע למערכת הסיסטמית .
באופן תיאורטי כאשר אנו מדברים על כאב נוירופאטי כרוני ,הגיוני להניח שלטיפול טופיקלי יש סיכויי הצלחה רק אם העצב הפגוע נמצא באזור השכבות העליונות של העור .
האתגר להחדיר תרופות דרך העור איננו טריביאלי לחלוטין .
המחסום העיקרי היא שכבת ה- Stratum Corneum (SC) המהווה מחסום יעיל ביותר המגן על גופנו מחדירת חומרים זרים לא רצויים .
על מנת לנסות ולחדור שכבה זו ישנם מספר כללים: (2)
1)ככל שהחומר הפעיל ליפופילי יותר כך יהיה קל יותר
2)החומר הפעיל חייב להיות במצב מולקולרי על מנת לחדור, כלומר גודל החלקיקים חייב להיות באזור ה- 36 ננו מטר ומטה .
3)ככל שהמשקל המולקולרי של החומר הפעיל קטן יותר ולפחות 600 דלטון ומטה כך הסיכוי שיחדור גדול יותר .
4)ככל שהחומר הפעיל יהיה פחות מיונן כך יגברו סיכוייו לחדור .
5)יש צורך לשלב בנשא של החומר הפעיל המיושם על העור חומרים מיוחדים המאיצים חדירה וגורמים למניפולציה ל-SC .
כמעט ולא קיימות היום בעולם תרופות טופיקליות שיכולות לשמש לטיפול יעיל בכאב נוירופאטי .
התכשירים המסחריים היחידים שנבדקו ונמצאים בשימוש בעולם הן מדבקות הלידוקאין בריכוז 5% שלא רשומות בישראל ,EMLA תערובת אאוטקטית של
Prilocaine 2.5%+ Lidocaine 2.5% בקרם ומשחת Capsaicin (Zostrix ).
ההשפעה של שלושת תכשירים אלו על כאב נוירופאטי כרוני מאוד מוגבלת .
רוב הפעילות המשמעותית המתבצעת היום בתחום ספציפי זה נעשית בעזרת תרופות הנרקחות בבתי מרקחת המומחים ברקיחת תכשירים מיוחדים אלו .
הנשא העיקרי המשמש להובלת חומרים פעילים דרך העור נקרא : PLO
Pluronic Lecithin Organogel .
מדובר בג'ל המורכב מפאזה מימית ,פאזה שומנית ומערכת של מיצלות היושבות באינטרפייס של שתי הפאזות .
ג'ל זה נמצא בשימוש נרחב מאוד בתחום הטיפול בכאב דרך העור בכל העולם ובמיוחד בארה'ב .PLO הוא מדיום יציב המכיל לציטין כמקור לפוספוליפידים שגם מייצבים אותו וגם עוזרים להחדרת החומרים הפעילים דרך ה- SC .
דוגמאות לחומרים פעילים שמשתמשים במתן עורי לטיפול בכאב נוירופאטי כרוני :
Ketamine,Lidocaine,Gabapentine,Carbamazepin,Clonidine,Methadone,
Ketoprofen,Amitriptyline, Dextromethorpan ועוד.....
לאחרונה התפרסמו עבודות שונות על שימוש ב- Ketamine לבד או בשילוב עם
Amitriptyline ב- PLO לטיפול בכאבים נוירופאטיים כרוניים .(3)
אחת העבודות בדקה יעילות של Ketamine 10% In PLO להורדת Allodynia
במטופלים עם CRPS ומצאה אותו יעיל באופן מובהק סטטיסטית לעומת פלצבו(4) .
כמות העבודות המבוקרות שבוצעו בתחום זה קטנה מאוד ורוב המידע מבוסס על אנקדוטות ו- Case Studies .
אתגר נוסף הקיים בתחום זה הוא השימוש בטכנולוגיית ה- Phonophoresis על מנת להאיץ חדירת המולקולות מיתוך הנשא הטופיקלי המיושם על העור לשכבות העמוקות של העור ויתכן לעזור להגיע בקלות וביעילות רבה יותר לאזור העצב הפגוע .(5)
Phonophoresis היא טכנולוגיה המשתמשת בגלי אולטרסאונד בתדירות
0.75-3.0 MHz על מנת להאיץ חדירת מולקולות דרך ה- SC .
טכנולוגיה זו יכולה להרחיב את טווח המולקולות המסוגלות לחדור את ה-SC .
מקורות :
(1) Oscar A. de Leon-Casasola, Multimodal Approaches to the Management of Neuropathic Pain: The role of Topical Analgesia,
Journal of Pain and Symptom Management,Vol.33 No. 3 March 2007,356-364.
(2)Biancamaria Barol ,Penetration of Nanoparticles and Nanomaterials in the Skin: Fiction or Reality ,Journal of Pharmaceutical Sciences Vol.99,No.1 January 2010, 21-50
(3)Mary Elisabeth Lynch, Alexander John Clark et al …Topical Amitriptyline and Ketamine in Neuropathic Pain Syndromes :An Open-Label Study ,The Journal of Pain,vol.6,No. 10 (October),2005 ,644-649
(4)Philip M. Finch, Lone Knudsen, Peter D. Drummond, Reduction of Allodynia in patients with Complex Regional Pain Syndrome: A double
Blind Placebo-Controlled trial of topical Ketamine ,PAIN 146(2009)
18-25
(5)Jose Juan Escobar-Chavez, Dalia Bonilla-Martinez et al …
The Use of Sonophoresis in the Administration of Drugs Throughout the Skin ,J. Pharm. Sc,12(1):88-115 2009
1.הצגה כללית של הטיפולים
תרופות הן הטיפול הראשון בTN והן כוללות carbamazepine (Tegretol®), phenytoin (Dilantin®), gabapentin (Neurontin®) ו baclophen (Lioresal)® .ככל שהמחלה מתקדמת והכאב נהיה תדיר וכואב יותר , יש צורך בהעלאת המינון של התרופות- דבר שיכול להוביל לתופעות לוואי בלתי נסבלות ו/או בליקוי בשליטה על הכאבים. לכל חולה יש סף סבל שונה לתרופות ולכאב הנ"ל אך בסופו של דבר לפחות חצי מהחולים יגלו שהתרופות לא עוזרות באופן מספק להתקדמות המחלה שלהם. בשלב זה ישקלו לבצע ניתוח של microvascular decompression surgery או rhizotomies – פרוצדורה של פגיעה מבוקרת בעצב.
2. תרופות
א.הכרות
הכרותהתרופות הנדונות למטה הן התרופות הנפוצות ביותר לטיפול בTN . ניתן לעיין בטבלה המצורפת על מנת לקבל תמונה שלמה יותר ( אך עדיין לא שלמה לחלוטין) של תרופות לטיפול בTN .
על מנת לבחור את התרופה המתאימה למצבך ביותר, מומלץ לתאם פגישה עם מומחה בכאב בעל נסיון נרחב כמו ד"ר חיים- משהאדהאן- md,cm , LMCC,CCFP, FRCPc,FABPM+R,
Dip Sports Med , ראש המרכז לשיקום כאב במרכז הרפואי על שם חיים שיבא . פרטים:
המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, תל השומר
אשפוז יום
בניין'לחיים'
משרד מספר 19
מרכז השיקום.
טלפון: +972 (03) 530 3745
פקס: +972 (03) 530 5179
כיום, TN בדרך כלל מטופלת באמצעות תרופות שנקראות anti-convulsants (נוגדות פירכוסים) וכוללות carbamazepine (Tegretol®), phenytoin (Dilantin®), oxycarbazepine (Trileptal®) ו gabapentin (Neurontin®) . Phenytoin הוצגה לציבור לראשונה בשנת 1942 וב1962 carbamazepine הפכה להיות התרופה הנפוצה ביותר. Baclophen (Lioresal®) יכולה להוסיף ליעילות של תרופות אלו. לאחרונה , Neurontin®, (gabapentin) הייתה בשימוש רחב בגלל שיש לה פחות תופעות לוואי וזאת על אף שהיא יקרה ובמידה מסוייימת פחות יעילה מTegretol®. התרופות הללו אמורות להפחית את התקפי הTN על ידי הפחתה בפעילות היתר של הnucleus שבגזע המוח.
טיפול בדרך כלל מתחיל עם תרופה אחת למשל Tegretol® או Neurontin®. .מגדילים את מינון התרופה לפי הצורך וכוח הסבל. אם אף תרופה לא נמצאת יעילה, מנסים תרופות אחרות לבד או בשילוב עם עוד תרופות. בתחילת המחלה טיפול רפואי נמצא יעיל אצל רוב החולים. למרבית הצער, כחצי מחולי TN לבסוף לא מרוצים מהטיפול הרפואי בגלל שהוא לא יעיל מספיק בשליטה על הכאב או בגלל תופעות לוואי של התרופות שכמעט תמיד באות לידי ביטוי. במצב זה טיפולים ניתוחיים נשקלים.
.
ב. Carbamazepine (Tegretol®)
כמעט כל הסובלים מTN טיפוסית חווים הפחתה משמעותית בכאב בעזרת ה- carbamazepine. המינון ההתחלתי של התרופה הוא נמוך( 1-2 גלולות ביום) ועולה בהדרגה עד שהכאב עובר לחלוטין או שמופיעות תופעות לוואי. הקלה משמעותית בכאב יכולה להופיע בלקיחת מינון נמוך של התרופה אבל המינון שמשפיע בדרך כלל נע בין 600 ל 1600 מ"ג שמחולקים ל3-4 גלולות ליום. בזמן התקפים חמורים נדרש מינון גבוה יותר. ברגע שהקלה בכאב מושגת ממשיכים לקחת אותו מינון לפחות במשך שבועיים עד שמורידים את המינון. בתקופות של הפוגה ניתן להוריד את מינון התרופה בהדרגה.
מספר תופעות לוואי המופיעות בהתאם למינון יכולות הן נימנום, בלבול נפשי, סחרחורת, ניסטגמוס(תנועות ריצוד של העיניים), אטקסיה ( ירידה בקואורדינציה), דיפלופיה(ראייה כפולה), בחילות ואנורקסיה(אובדן של תאבון). אם תופעות הלוואי הן חמורות ניתן להוריד את המינון היומי של carbamazepine ל1-3 ימים לפני שמעלים שוב את המינון.
יש גם תגובות נדירות אך רציניות ל carbamazepineשלא קשורות למינון. תגובה כזאת למשל היא פריחה אלרגית של העור שיכולה להופיע מתי שהוא לאחר תחילת נטילת התרופה
2-6% מהחולים שנוטלים carbamazepine מפתחים הפרעה במערכת הדם הכוללת לוקופניה או אגרנולוציטוזיס( נפילה בכמות תאי הדם הלבנים) או אנמיה אפלסטית( כאשר מוח העצם מפסיק לייצר תאי דם). ישנם גם סיבוכים נדירים אחרים: הרעלת כבד, הרעלת מים(אצירה של מים), היפונתרמיה ( כמות נמוכה של סודיום בדם), בעיה לבבית(congestive heart failure ), הלוצינציות ויזואליות והפרעות בחוש הטעם או בתפקוד המיני.
בעקבות סיבוכים אלו נלקחת בדיקת דם לפני השימוש בתרופה ולאחר השימוש בה נלקחות בדיקות דם מדי פעם. יש להפסיק את נטילת התרופה אם ספירת כדוריות הדם הלבנות נהיית נמוכה מהנורמאלי. יש לבצע בדיקות דם ולקרוא לרופא מיד אם מופיעה אחת מהתגובות הבאות: חום, כאב גרון, stomatitis ( זיהום כואב של חלל הפה), חבלה קלה או petechiae ( כתמים קטנים על גבי העור)
Oxycarbamazepine היא צורה חדשה של Tegretol® שיכולה לגרום לפחות תופעות לוואי וסיכונים להרעלה אך חייבת להלקח במינונים גבהים יותר על מנת להשתוות ברמת השליטה על הכאב.
ג. Trileptal (Oxycarbazepine)
Trileptal או oxycarbemazepine היא צורה של Tegretol® שנרשמת יותר ויותר על ידי רופאים למגוון של מצבים. לאחרונה נמצא שתרופה זו יעילה לכמה חולים בTN . כמו Tegretol® , זו תרופה נוגדת פרכוסים אבל תופעות הלוואי שלה פחות חמורות ותדירות.
המינון בדרך כלל מתחיל מ300 מ"ג פעמיים ביום ועולה בהדרגה על מנת להשיג שליטה על הכאב. המינון המקסימלי הוא 2400-3000 מ"ג ליום. תופעות לוואי נפוצות הן בחילות, הקאות, סחרחורת, עייפות ורעד. תופעות שהן פחות נפוצות הן פריחה, זיהום במערכת הנשימה, ראיה כפולה ושינויים באלקטרוליטים בדם. אם חולה חווה תגובה אלרגית ל Tegretol® (carbemazepine)אסור לו לנסות לקחת Trileptal. כמו בשאר התרופות הנוגדות פרכוס העלאה והורדה של המינון צריכים להעשות בהדרגה.
ד. Phenytoin (Dilantin®)
Phenytoin במינון של 300-500 מ"ג המחולק ל-3 פעמים ביום מקל על כאבים מסוג 'טיקים' ( התכווצות שרירים בלתי רצונית) אצל מעל חצי מחולי TN . תרופת ה Phenytoinיכולה גם להנתן באופן תוך ורידי במצב של החרפה חמורה של TN . המינון המקסימלי תלוי בחומרה של תופעות הלוואי שמתעוררות עם לקיחת התרופה. תופעות הלוואי ( התלויות במינון) כוללות ניסטגמוס( תנועות ריצוד של העיניים), אטקסיה( ירידה בקואורדינציה), דיסארטריה(קושי בדיבור) , אופתלמופלגיה ( שיתוק של תנועות העין) , נימנום ובלבול נפשי. השפעות נוספות של התרופה עלולות לכלול היפרפלסיה של החניכיים( עליה בגמישות הפה) , היפרטריכוזיס( צמיחת שיער עודפת) . עלולים להופיע גם סיבוכים נדירים אך חמורים כמו פריחה אלרגית בעור, נזק של הכבד או הפרעות במערכת הדם.
ה.
Baclophen (Lioresal®)
רמת היעילות של Baclophen אינה דומה לרמת היעילות של carbamazepine או phenytoin עבור TN , אבל ניתן להשתמש בה בשילוב עם אחת מהתרופות הנ"ל. המינון ההתחלתי של Baclophen הוא בדרך כלל 5 מ"ג,2-3 פעמים ביום הוא יכול לעלות בהדרגתיות. המינון שנלקח על מנת להעביר את הכאב נע בין 50 ל60 מ"ג ליום. ל Baclophen יש השפעה קצרת טווח כך שחולים הנוטלים Baclophen יאלצו לקחת מינון נוסף כל 3-4 שעות.
תופעות הלוואי העיקריות של Baclophen כוללות עייפות, סחרחורת, בחילות וחולשה ברגליים. ההארעות של תופעות לוואי אלו מופחתת על ידי התחלה במינון נמוך של Baclophen והעלאת המינון בהדרגה. קרוב לעשירית מהחולים לא יכולים לסבול את נטילת ה baclophen . סיבוך נדיר הוא מצב בלבול שמופיע זמן קצר לאחר נטילת ה baclophen אך מצב זה מסתיים מיד עם הפסקת נטילת התרופה. אין להפסיק את נטילת התרופה בבת אחת לאחר תקופה ארוכה של שימוש בה פן יופיעו הזיות והתקפים.אם מופיעים סימפטומים אלו, המינון האחרון של התרופה נבדק, נרשם מחדש ומופחת בהדרגה.
ו. Gabapentin (Neurontin®)
Gabapentinהיא תרופה אנטי אפילפטית שקשורה באופן מבני לנוירוטרנסמיטר GABA . תרופה זו יעילה כמעט כמו carbamazepine אך יש לה פחות תופעות לוואי. המינון ההתחלתי הוא בדרך כלל 300 מ"ג 3 פעמים ביום ומינון זה עולה עד למינון מקסימלי. תופעות הלוואי הנפוצות כוללות ישנוניות, אטקסיה( ירידה בקוארדינציה), חולשה וניסטגמוס( ריצוד תנועות העיניים).ניתן לטול ביחד את התרופות Tegretol® או Dilantin® עם Neurontin.כמו בשאר התרופות, יש להמנע מהפסקת הנטילה בבת אחת שמא תופענה תגובות קשות.
על מנת לבחור את התרופה המתאימה למצבך ביותר, מומלץ לתאם פגישה עם מומחה בכאב בעל ניסיון נרחב כמו ד"ר חיים- משה אדהאן- md,cm , LMCC,CCFP, FRCPc,FABPM+R,
Dip Sports Med , ראש המרכז לשיקום כאב במרכז הרפואי על שם חיים שיבא . פרטים:
המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, תל השומר
אשפוז יום
בניין'לחיים'
משרד מספר 19
מרכז השיקום.
טלפון: +972 (03) 530 3745
פקס: +972 (03) 530 5179
3.ניתוח
ניתוחא.סקירה כללית
סקירה כלליתהתערבות נוירוכירורגית עולה על הפרק כאשר הטיפול הרפואי נמצא לא יעיל בשליטה על הכאב של TN. כל סוג של ניתוח טומן בתוכו יתרונות פוטנציאליים וגם סיכונים לסיבוכים או לתופעות לוואי לטווח ארוך. לכן, על כל חולה לבחור בזהירות רבה את סוג הניתוח שיעבור תוך התחשבות בכל ההשלכות. אף אחד מסוגי הניתוחים אינו יעיל בכל המקרים ואין שום דרך לחזות באופן מדויק איזו פרוצדורה תתאים לאיזה מקרה. התוצאות של כל פרוצדורה תלויות בנסיון, במומחיות ובטכניקות הספציפיות המייחדות את הצוות הנוירוכירורגי המנתח. כאשר בוחרים טיפול יש לקחת את כל הדברים הנ"ל בחשבון.
מגוון האפשרויות הטיפוליות מסוכמות ומאויירות בטבלה הבאה:
ניתוח להפחתת לחץ מיקרו וסקולרי
הניתוח מקל על הלחץ הנוירווסקןלריבניתוח משתילים לבד חתוך שנקרא Teflon® בין כלי הדם הפוגע לבין שורש העצב הטריגמינלי.
Percutaneous Rhizotomies ( הרס דרך העור)
בניתוח זה מכניסים מחט דרך הלחי ודרך בסיס הגוגולת ( ' foramen ovale ' ). שם מתבצעת פציעה מבוקרת לעצב הטריגמינלי ול Gasserion ganglion באחת משלוש דרכים:
1) זריקת גליצרול דרך העור- גליצרול מוזרק לחלל שסביב ה Gasserion ganglion ופוגע באופן כימי ברקמת העצב.
2) Percutaneous Balloon Compression Rhizotomy- בלון מוכנס ליד ה Gasserion ganglionולוחץ וכך, באופן מכאני ,מזיק לרקמת העצב.
3) Radiofrequency Rhizotomy- אלקטרודה מוכנסת ל Gasserion ganglion ובאופן תרמי גורמת לנזק ברקמת העצב.
Gamma Knife Radiosurgery-קרינה ממוקדת של מתכת מגנטית על שורש העצב הטריגמינלי שגורמת לנזק של רקמת העצב כפי שקורה בטכניקות האחרות.
חיתוך, קיטוע ושימת חוסמי עצב (Nerve Blocks) של העצב הטריגמינלי הפריפרי- פציעה של החלקים של העצב הטריגמינלי הנמצאים מחוץ לגולגולת.
Microsurgical Rhizotomy- חשיפת העצב בניתוח ופגיעה בשורש העצב הטריגמינלי קרוב לכניסתו לגזע המוח.
ב. ניתוח להפחתת לחץ מיקרו וסקולרי- Microvascular Decompression Surgery-MVD
ניתוח הMVD מבוצע תחת הרדמה כללית וכולל פרוצדורה של חיתוך מאוד קטן של העצם באיזור שמאחורי האוזן( נקרא ' craniotomy'). המנתח עוקב אחר האזור המנותח דרך מיקרוסקופ של חדר ניתוח, מתבונן באזור ה cerebellum ( חלק מהמוח) ומוצא את העצב הטריגמינלי כשהוא מגיע מגזע המוח( אזור הכניסה של שורש העצב הטריגמינלי)
מטרת ניתוח הMVD היא להרגיע את הלחץ הנוירווסקולרי מעל שורש העצב הטריגמינלי, דבר שמאפשר לגרעין העצב הטריגמינלי להחלים ממצב יתר הפעילות בו היה ולחזור למצב נורמאלי, נטול כאב. משתמשים בכלים מיקרוסקופיים על מנת להזיז את כלי הדם הפוגע הרחק משורש העצב הטריגמינלי. הפחתת הלחץ לצמיתות מושגת על ידי הכנסת שתל כמו זה העשוי מלבד גזור Teflon® בין כלי הדם הלוחץ והעצב .
לפני ניתוח MVD במהלך ניתוח MVD, כלי הדם מוזז הרחק מאיזור הכניסה של שורש העצב .
במהלך ניתוח MVD, כלי הדם מוזז הרחק מאיזור הכניסה של שורש העצב . על מנת שהפחתת הלחץ תהיה לצמיתות מושתל לבד גזור Teflon® . תוצאות הניתוח הן הורדת הלחץ משורש העצב הטריגמינלי באופן קבוע.
תוצאות הניתוח הן הורדת הלחץ משורש העצב הטריגמינלי באופן קבוע. הכנסת השתל של הלבד הגזור Teflon® מיקרוסקופיים של חדר ניתוח.
מיקרוסקופיים של חדר ניתוח.לאחר הפחתת הלחץ הנוירווסקולרי, החתך והצם נסגרים. מעירים את הפציינט מההרדמה והוא נלקח לחדר התאוששות. רוב הפציינטים נשארים בבית החולים למספר ימים ולבסוף חוזרים לפעילות מלאה תוך כמה שבועות. הקלה בכאב של TN מושגת בדרך כלל באופן מיידי והתרופות מופסקות בהדרגה במשך שבועיים לאחר הניתוח. אם הכאב חוזר שנית, יתכן שהוא יהיה יותר קל לטיפול על ידי תרופות מאשר בפעם הקודמת. ניתן יהיה לטפל שוב באמצעות אחת מהפרוצדורות הנוירוכירורגיות.
ניתוח הMVD היא פרוצדורה לא הרסנית ויש לה את הפוטנציאל הגבוה ביותר להקלה ארוכת טווח בכאב.
בכל אופן, יש סיכון קטן של סיבוך של נזק לעצב הקרניאלי הכולל איבוד שמיעה וחוסר תחושה של הפנים. ניתור תוך כדי הניתוח שיפר את הבטיחות שבביצוע הניתוח.
סיכונים אחרים כוללים הארעות נדירה של זיהום לאחר הניתוח, דלקת או קושי בריפוי המובילים לדליפה של הCSF . הסיכון לפתח בעיות תחושה של הפנים הוא מאוד נמוך וכמעט ולא ידוע על פיתוח התפתחות של כאב מסוג deafferentation ( כאב עצבי) או anesthesia dolorosa
(תחושות שלא יכולות להיות מטופלות בצורה יעילה ע"י שום אמצעי רפואי או ניתוחי).
סיבוכים רציניים אחרים כגון שבץ מוחי, דימום או נפיחות הם נדירים בצורה יוצאת מן הכלל במרכזים עם מומחיות מיוחדת לביצוע ניתוח MVD.
על מנת לבדוק אם את/ה מועמד/ת מתאימה לכזו התערבות ניתוחית מומלץ לצור קשר עם המשרדים הבאים-
רוברטו ספיגלמן Roberto Spiegelmann ,MD
ראש היחידה ל Stereotactic Radiosurgery
חבר ועד המנהלים
החברה העולמית ל Stereotactic and Functional Neurosurgery (WSSFN )
נשיא לשעבר של International Stereotactic Radiosurgery Society (www.isrsy.org)
המחלקה לנוירוכירורגיה
המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, תל השומר
ישראל 52621
טלפון: +972 3 530 4420
פקס: +972 3 530 4420
ברוב המקרים, לפני שעוברים לפתרון ניתוח , כדאי מאוד להתייעץ עם מומחה מוסמך לTN על מנת לוודא שמוצאו כל אפשרויות הטיפול הקונסרבטיביות המתאימות לאותו מקרה אינדיוידואלי.
ד"ר חיים- משהאדהאן- md,cm , LMCC,CCFP, FRCPc,FABPM+R,
Dip Sports Med , ראש המרכז לשיקום כאב במרכז הרפואי על שם חיים שיבא .
פרטים:
המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, תל השומר
אשפוז יום
בניין'לחיים'
משרד מספר 19
מרכז השיקום.
טלפון: +972 (03) 530 3745
פקס: +972 (03) 530 5179
ג.פרוצדורות של פציעה/הרס של העצב(Rhizotomies )
פרוצדורות של פציעה/הרס של העצב(Rhizotomies )1.הצגה
הצגה כאשר שימוש בתרופות נכשל בטיפול בשליטה על הכאב של TN , לא כל החולים הם מועמדים טובים או רוצים לעבור את ניתוח הMVD microvascular decompression surgery. האלטרנטיבות הן פרוצדורות של הרס של העצב שמטרתן היא להזיק לעצב הטריגמינלי (rhizotomy) בדרך כלל ב Gasserion ganglion או בשורש העצב. השינוי בתפקוד העצב מוביל בדרך כלל להקלה זמנית בכאב של TN. בכל אופן, הלחץ הנוירווסקולרי על העצב הטריגמינלי שגורם לTN עדיין קיים.
על מנת לבחור בצורה הטובה ביותר את פרוצדורת ה Rhizotomy המתאימה ביותר למקרה הפרטי שלך, מומלץ לתאם פגישה עם מומחה בכאב בעל נסיון נרחב בטיפול בTN כמו-
ד"ר חיים- משהאדהאן- md,cm , LMCC,CCFP, FRCPc,FABPM+R,
Dip Sports Med , ראש המרכז לשיקום כאב במרכז הרפואי על שם חיים שיבא . פרטים:
המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, תל השומר
אשפוז יום
בניין'לחיים'
משרד מספר 19
מרכז השיקום.
טלפון: +972 (03) 530 3745
פקס: +972 (03) 530 5179
.
לפני פרוצדורה של rhizotomy. לאחר rhizotomy
לאחר rhizotomyפרוצדורות של rhizotomy הן ,טכנית ,פשוטות יותר לביצוע מאשר ניתוח MDS microvascular decompression surgery וניתן לחזור עליהן אם הכאב של TN חוזר.
תופעת לוואי כללית שקשורה לפרוצדורות הללו היא בעיית תחושה בפנים. בעיית התחושה יכולה להתבטא בתחושה מציקה( פאראסטזיה) או אפילו בתחושה כואבת(דיסאסטזיה). לעיתים נדירות פציינטים מפתחים תחושת כאב קבועה ומייסרת או anesthesia dolorosa-תחושות שלא יכולות להיות מטופלות בצורה יעילה ע"י שום אמצעי רפואי או ניתוחי.
תופעת לוואי נוספת נדירה היא אובדן תחושה בקרנית העין שיכול להוביל לדלקת בקרנית ולעיוורון. אובדן של כוח הלעיסה יכול לקרות במיוחד לאחר פרוצדורה של balloon compression rhizotomies. ככל שחוזרים על פרוצדורות הרסניות, השכיחות של הסיבוכים הנ"ל עולה.
2.סוגים של Rhizotomies
סוגים של Rhizotomiesא. Percutaneous Glycerol Rhizotomy- הרס ע"י גליצרול שמוזרק דרך העור.
פרוצדורה זו מבוצעת תחת הרדמה מקומית. מחט שדרתית
( 3.5" x 20 G ) מוחדרת לעור שסמוך לפה אל הפתח בבסיס הגולגולת( דרך ה foramen ovale).יתכן ויוזרק גם חומר צובע על מנת לוודא שהמחט מוחדרת למקום הנכון במדוייק- כפי שנעשה בקרני X.לאחר מכן, החומר הכימי גליצרול מוזרק לחלל המקיף את ה Gasserion ganglion . הגליצרול גורם לנזק בינוני יחסית לעצב עם מינימום סיכון לבעיית תחושה קבועה בפנים. על אף שרוב הפציינטים חווים הקלה מהירה בכאב של TN בעקבות הפרוצדורה, חצי מהם יסבלו מכאב חוזר בתוך כמה שנים. במקרה זה ניתן לחזור על פרוצדורה זאת או אחרות.
גליצרול הוא נוזל כימיקלי צמיגי ובהיר. שימוש בדימות של קרני X נעשה על מנת לכוון את המחט לגנגליון הגיסרלי.
שימוש בדימות של קרני X נעשה על מנת לכוון את המחט לגנגליון הגיסרלי.ב.-Percutaneous Balloon Compression Rhizotomyהרס על ידי לחץ של בלון דרך העור
-Percutaneous Balloon Compression Rhizotomyהרס על ידי לחץ של בלון דרך העוראמצעי אלטרנטיבי לביצוע הרס של העצב הטריגמינלי דרך העור הוא בשימוש בבלון לוחץ. פרוצדורה זו מתבצעת כאשר המטופל נמצא תחת הרדמה מלאה. המחט המוחדרת גדולה יותר ומאפשרת מעבר של קטטר מיוחד עם בלון שניתן לנפחו. הבלון מנופח עד שהוא מוחץ ופוגע באופן מכאני בשורש העצב הטריגמינלי וב Gasserion ganglion. הצורה הזו של ההרס דרך העור יעילה במיוחד לכאב בחלק העליון של הפנים (V1) בגלל שיש לה סיכוי נמוך לגרימת אובדן קבוע של תחושה בקרנית העין. בכל אופן, הרבה פציינטים מפתחים לפחות חולשה זמנית של שרירי הלעיסה בעקבות פרוצדורה זו ורמת הפגיעה בתחושת הפנים היא לעיתים קרובות יותר חמורה מההרס על ידי גליצרול.
..
הצנורית המוצגת כאן ממוקמת ואז מכניסים קטטר עם בלון. לאחר מכן הבלון מנופח ופוצע את העצב.
לאחר מכן הבלון מנופח ופוצע את העצב.ג.Radiofrequency Rhizotomy
Radiofrequency Rhizotomy מתודה אחרת לביצוע הרס דרך העור היא radiofrequency rhizotomy . פרוצדורה זאת מבוצעת תחת חומר הרגעה המוחדר דרך הוריד, על אף שהפציינטים חייבים להיות ערים מספיק על מנת לתאר את מידת ורמת הירידה בתחושה שלהם בפנים הנגרמת על ידי ה radiofrequency. האלקטרודה המיוחדת מכוונת לכיוון ה Gasserion ganglionוהמיקום המדוייק שלה נבחן על ידי מכשיר גירוי עדין שמייצר תחושת רטט בפנים. לאחר מכן, בזמן שהפציינט מקבל חומר הרגעה חזק, האלקטרודה מתחממת וגורמת לנזק תרמי לעצב. לצורה זאת של הרס דרך העור יש את ההשפעה לטווח הארוך ביותר לשליטה על הכאב. כשלושת רבעי מהחולים נשארים ללא כאב גם לאחר חמש שנים מביצוע הפרוצדורה. בכל אופן, מידת ההצלחה לטווח ארוך תלויה במידת הנזק שנגרם לתחושה בפנים ויש סיכון לגרימת בעיית תחושה כואבת בפנים או ל anesthesia dolorosa .
.
אלקטרודה מיוחדת ממוקמת בגנגליון הגיסרלי. האלקטרודה מתחממת על ידי זרם Radiofrequency וכך נוצר נזק תרמי לעצב.
האלקטרודה מתחממת על ידי זרם Radiofrequency וכך נוצר נזק תרמי לעצב.ד.IN ORDER TO DETERMINE IF YOU ARE AN APPROPRIATE CANDIDATE FOR RADIOFREQUENCY LESIONING, YOU MAY WISH TO CONSULT WITH
IN ORDER TO DETERMINE IF YOU ARE AN APPROPRIATE CANDIDATE FOR RADIOFREQUENCY LESIONING, YOU MAY WISH TO CONSULT WITH ה.Stereotactic Radiosurgery (Gamma Knife)
Stereotactic Radiosurgery (Gamma Knife)לאחרונה, פותחה טכניקה חדשה המאפשרת הקרנה ממוקדת הנשלחת לשורש העצב הטריגמינלי וגורמת לפציעתו-תוצאה הדומה לשאר הפרוצדורות של הרס דרך העור. Gamma Knife Radiosurgery מבוצעת על ידי שימת מסגרת (סוג של קסדה) על ראש המטופל ואז ביצוע MRI. לאחר מכן המטופל מתמקם ב Gamma Knifeשם יש מעל 201 קרניים ממוקדות של קרינה מגנטית שמכוונות לשורש העצב הטריגמינלי. פרוצדורה זו גורמת כעבור זמן לפציעתו של העצב ומפחיתה את הכאב של TN בתוך כמה שבועות אצל רוב המטופלים. מינון גבוה יותר של קרינה יכול להשיג תוצאות טובות יותר אך עלול לגרום לעליה בסיכונים של פיתוח אובדן תחושה בפנים ותופעות לוואי אחרות. פרטים על התועלת לטווח ארוך והסיכונים של קרינה זו עדיין נלמדים.
על מנת לבדוק אם את/ה מועמד/ת מתאימה לכזו התערבות ניתוחית מומלץ לצור קשר עם המשרדים הבאים-
רוברטו ספיגלמן Roberto Spiegelmann ,MD
ראש היחידה ל Stereotactic Radiosurgery
חבר ועד המנהלים
החברה העולמית ל Stereotactic and Functional Neurosurgery (WSSFN )
נשיא לשעבר של International Stereotactic Radiosurgery Society (www.isrsy.org)
המחלקה לנוירוכירורגיה
המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, תל השומר
ישראל 52621
טלפון: +972 3 530 4420
פקס: +972 3 530 4420
ו.חיתוך, קיטוע ושימת חוסמי עצב (Nerve Blocks) לעצב הטריגמינלי הפריפרי . Peripheral Trigeminal Nerve Blocks, Sectioning and Avulsions
חיתוך, קיטוע ושימת חוסמי עצב (Nerve Blocks) לעצב הטריגמינלי הפריפרי . Peripheral Trigeminal Nerve Blocks, Sectioning and Avulsionsלחלק מהסובלים מTN יש רגישות יתר לסיבוכי הניתוחים שהוזכרו לעיל. קבוצת אנשים אלו כוללת אנשים מבוגרים מאוד, חלשים ומעורערים רפואית. אמצעי פשוט יחסית לפגיעה בעצב הטריגמינלי הוא פגיעה לענפי העצב שיוצאים מהגולגולת, ממש מתחת לעור או לקו הפה.ניתן לפצוע את הנקודה הזו של העצב על ידי זריקה של אלכוהול או על ידי חיתוך וקיטוע שלו. יחד עם זאת שהטכניקות הללו יעילות באופן מידי, הן גורמות, לפחות באופן זמני, לאובדן חמור או מוחלט של התחושה באיזור הנפגע .לעיתים קרובות הכאב של TN חוזר ולכן מתבצעות התערבויות ניתוחיות אחרות כדי לשלוט במחלה.
.
ו. Microsurgical Rhizotomy
חשיפה והרס של שורש העצב הטריגמינלי בניתוח. זהו אמצעי יעיל לשליטה בכאב של TN והוא הוצג לפני עשורים. ניתוח זה יעיל עוד יותר כשהחלק התחתון (V3) מעורב. בכל אופן, ניתוח זה הוחלף באופן נרחב עם הניתוחים microvascular decompression surgery ו percutaneous rhizotomy techniques . במקרים נדירים עדיין יבצעו Microsurgical Rhizotomy לשורש העצב. ניתוח זה גורם רק לאובדן תחושה חלקי בחלק התחתון של הפנים.
